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子宫肌瘤的介入治疗

  子宫肌瘤,又称子宫平滑肌瘤,是女性生殖器常见的一种良性肿瘤,临床常见于育龄妇女,30-50岁多见,在育龄妇女中发病率高达20%-30%,以多发性子宫肌瘤多见。子宫肌瘤的病因尚不明了,但根据大量临床观察和实验结果证实它是一种依赖于雌激素生长的肿瘤。尤其是在高雌激素环境中,如妊娠、外源性高雌激素等情况下生长明显,而绝经后肌瘤逐渐减少。

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  多数患者无明显症状,仅于盆腔检查时偶被发现。若出现症状,与肌瘤的部位、生长速度及肌瘤有无变性等关系密切。常见症状有月经改变,腹部肿块,白带增多,疼痛,压迫症状,不孕,继发性贫血等。子宫肌瘤的治疗方式取决于患者年龄、有无症状、肌瘤部位、体积大小、生长速度、数目、造成子宫的变形情况,是否保留生育功能及患者的意愿等因素。其处理有以下几种方式。

  1.期待疗法:肌瘤较小,无症状,无并发症及无变性,对健康无影响,围绝经期患者可采用期待疗法,即在临床及影像学方面实行定期随访观察(3-6个月1次)。根据复查情况再决定其处理方式。通常,绝经后肌瘤自然退缩,故不需手术处理。如果肌瘤患者年龄40多岁,距绝经可能还有几年,也可以考虑手术治疗。但术前可先行药物保守治疗,药物有效者也可暂不手术。还应注意,绝经后妇女肌瘤,少数患者肌瘤并不萎缩反而增大者,应加强随访。

  2.药物治疗:子宫肌瘤为性激素依赖性肿瘤,采用拮抗性激素的药物以治疗。新近应用的是暂时性抑制卵巢的药物,丹那唑为国内常用药物,其他雄激素,孕激素及维生素类药物也可用。

  3.手术疗法:迄今为止,手术仍是子宫肌瘤最传统的治疗方法。其术式总体可归纳为两类:一为子宫切除术,一为肌瘤切除术。

  4.介入疗法:即经导管动脉栓塞术在国外已经有20多年历史,我国部分医院已经大规模应用于子宫肌瘤及子宫腺肌症的治疗,对大量的子宫肌瘤及子宫腺肌症病人经介入治疗后观察表明,介入治疗对子宫肌瘤引起的月经增多、贫血、不孕以及子宫腺肌症所导致的痛经、月经增多等均具有良好的疗效,也明显缩小肌瘤及子宫体积,解除导致不孕症的因素,是目前最先进的治疗技术。具体方法是在病人的一侧大腿根部穿刺一针,将一条特制的导管插到子宫肌瘤或异位内膜的供血动脉,应用栓塞剂进行栓塞,阻断其血供,达到饿死病灶的目的。介入治疗是在血管内完成,因此手术时无痛苦,治疗术后无特殊要求,一般6小时可进食,24小时可自由活动,3-5可出院,稍事休息即可正常上班。

  不同手术对子宫的内分泌功能的影响

  子宫不仅是一个受激素作用的靶器官,也是一个功能复杂的内分泌器官,其能够分泌包括多种激素、细胞因子、酶及功能蛋白等人体所需的物质。仅以激素而言,子宫就能够分泌前列腺素、泌乳素及内皮素,这些激素与调节女性生殖内分泌功能关系密切。子宫切除术造成的内分泌改变还将增加心、脑血管疾病的发病风险。绝经后或手术绝经后雌激素水平低下是引起动脉粥样硬化及冠心病、高血压的又一重要危险因素。由此可见,子宫并不仅仅承担着生育功能,其在人体中的作用远比所了解的更为复杂、更为重要。

  此外,子宫本身作为激素受体的靶器官,子宫内膜中含有丰富的受体,子宫内膜受体在下丘脑-垂体-卵巢-子宫系统的内分泌调节中起重要的调节作用。一旦子宫切除,相应的子宫内膜、受体随之消失,扰乱了受体作用周期,不能维持平衡的激素受体关系,子宫和卵巢间的内分泌平衡遭到破坏进而影响到卵巢的功能。

  全子宫切除术是妇科最常见的手术,传统手术方式无论通过何种途径,均需切断子宫动脉及其卵巢支,破坏了残留卵巢的血供,从而对患者术后的内分泌功能造成一定程度的影响。其原因是:

  1.子宫切除术后对卵巢血液供应的影响

  正常卵巢的血液供应来自卵巢动脉及子宫动脉的上行支。文献报道称子宫侧供给卵巢的血液约占50 % ~70 %,当行全子宫切除术后,子宫动脉卵巢支的血液供应被切断,造成了卵巢血液供应的减少。另外,术后粘连引起卵巢及卵巢悬韧带变形、扭曲,使卵巢血液供应进一步减少,进而促使卵巢内分泌功能下降及卵巢功能衰竭提前发生。近年不少学者通过多普勒超声对因良性疾病行全子宫切除术患者的卵巢动脉搏动指数、抵抗指数、收缩期与舒张期比值及卵巢间质血流,包括血管指数、血流指数、血管血流指数以及卵巢动脉收缩期峰值速度进行了测定,同时监测雌激素(E)、孕激素(P)、卵泡刺激素(FSH)、黄体生成素(LH)等生殖内分泌激素,结果均证实了育龄妇女全子宫切除后卵巢血流将受到明显影响,其动脉阻力血流将有所减少,总的卵巢体积、卵泡数量及卵巢间质血流均有明显减少,同时伴有E、P降低及LH 、FSH 的升高。

  2.子宫切除术后对性功能的影响: ①子宫切除后,破坏了盆底的完整性,将引起阴道干涩、短缩、疤痕和炎症等,这些因素可引起性交不适,进一步影响女性的心理状态,从而引起性欲改变;因子宫全切除术不仅切除宫颈,而且切去阴道四个穹隆,使阴道变短,估计约短2cm。②阴道整体解剖结构破坏、瘢痕组织形成和宫颈润滑作用减弱是子宫切除后影响患者性功能和婚姻的原因之一。因阴道内没有腺体,而宫颈却有约100个腺体聚合体,阴道的润滑液主要来自宫颈,在月经周期的大部分时间内,每日分泌粘液60 mL左右,子宫全切除后丧失了宫颈的这一润滑作用。

  3.子宫动脉栓塞术(UAE)在20多年以前已经在临床应用, 在1991 年,UAE第一次作为子宫肌瘤手术治疗前的辅助手段被引入子宫肌瘤的治疗中,以达到减少术中出血的目的,意外地发现UAE治疗后的子宫肌瘤明显缩小,并于1995 年法国医生Ravina首先将子宫动脉栓塞术用于治疗子宫肌瘤,获得了满意的疗效。子宫动脉栓塞治疗子宫肌瘤因其临床疗效好,创伤小,可保留子宫及生育功能,而易为患者接受。目前已成为治疗症状性子宫肌瘤的重要方法。随着此项技术的广泛开展,了解子宫动脉栓塞后对卵巢内分泌功能的影响十分必要。

  有研究表明:UAE术后绝大多数对体内激素无明显影响。子宫本身存在3套供血动脉,为子宫动脉、卵巢动脉及阴道动脉,并有丰富的血管吻合及侧支循环,双侧子宫动脉栓塞仅对肌瘤产生直接的作用,而较罕见造成子宫本身的缺血坏死,绝大多数不会对卵巢有影响,对女性激素水平的影响更小。

  年龄被公认是UAE影响卵巢功能的最主要相关因素,并非所有近绝经期的患者在治疗后都会发生卵巢功能衰竭,这与患者卵巢储备功能情况有关。年龄> 45岁的患者,残留的卵巢功能有限,对可能的损伤因素(如血流减少、误栓等)耐受力低,因而对卵巢功能的亚临床影响便在+接近闭经期的患者表现出来,导致闭经。

  4.近年来,随着一些新的术式的开展,留子宫动脉上行支大部分子宫体切除术,子宫肌瘤剔除术,腹腔镜筋膜内子宫切除等据报道对于子宫肌瘤患者术后卵巢的内分泌功能无明显影响。

  总的来说,经子宫动脉栓塞术治疗子宫肌瘤,对于年龄<45岁的患者对卵巢的内分泌功能无明显影响,而且疗效确切,创伤小,可保留子宫,是较理想的术式选择。


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